咳 cough
咳は気道に何らかの刺激が加わった時におこる生体の防御反射（異物を排除する）です．
その他，胸膜，横隔膜，肺胞間質，外耳道などを介する場合，直接中枢からの刺激，意識的に起こす（咳払い）こともあります．
過度に咳が続く時は止める必要がありますが，痰を伴う湿性咳では咳は痰を出すという役目があるため去痰薬の投与が重要です．
痰を伴わない乾性咳では鎮咳薬が中心となります．
咳をきたす代表的な原因疾患を以下に示します．
•かぜ症候群
•急性気管支炎
•肺炎
•肺結核
•慢性気管支炎
•気管支喘息
•気管支拡張症
•肺ガン
•胸膜炎
•自然気胸
•心不全
•間質性肺炎／肺線維症
•肺塞栓 など
赤字は痰を伴わない乾性咳のことが多い病気です．
咳の時に注意すべきことは
•急性か，慢性か？
•痰を伴うか，痰の色は？血痰は？粘っこい？さらさら？
•喘鳴は伴うか？
•季節性？環境によって違うか？
•時刻によって違う？朝方に強い？夜間？
•随伴症状は？（発熱，咽頭痛，呼吸困難など）
咳が続いて病院を受診する時は，以上のような事項を教えてもらえると参考になります．
咳についてメルマガにアップした内容をこちらにも挙げておきます（2020.2.2）。
【咳その１】
こんにちは、ドクターＮです。呼吸器疾患は多岐にわたりますが、病院やクリニックを受診する理由として多いのは咳だと思います。メルマガ最初のテーマとして咳を取り上げたいと思います。咳はさまざまな理由で起こり、その原因によって、
（１）経過観察でいいもの
（２）精密検査をしなければいけないが、緊急性はないもの
（３）すぐに対処しなければいけないもの、に分けられます。
まずは、（１）経過観察でいいもの、について書いていきます。
一番ポイントになるのは、「どれくらい咳がつづいているか」です。
「昨日から咳が出だした」と受診されることがあります。
このように咳の期間が短いときは、急性咳嗽といいます（およそ３週間以内）。
その場合、感染による咳をまず疑って対処することになります。
まずは胸部Ｘ線を撮ります。
これは肺炎や結核、また肺がんなどを否定するために必要です。
他の症状として、痰（たん）の有無、発熱、呼吸困難、咽頭痛などもチェックします。
咳とともに発熱、咽頭痛などがあり、胸部Ｘ線で異常がなければ
いわゆる「感冒」「風邪」による咽頭炎を疑います。
風邪は８割方ウイルスが原因ですので、抗生物質は効きません。
なので、処方としては対症療法としての鎮咳薬（咳止め）を出すのが普通です。
自然経過で徐々に治っていくことが多いのです。
（できれば市販薬で数日様子をみてもらい、改善しなければ受診してもらえると
呼吸器内科医としては助かります。。。もちろん、症状が強ければ受診してください。）
１週間ほど咳がつづいて受診されることもあります。
その場合も対応は同じです。
この場合、咳のピークが過ぎているようなら、対症療法の薬を出します。
人によっては「気管支が弱い」「風邪の治りが悪い」こともありますが、
基本的には「日にち薬」でじょじょにましになっていきます、と説明します。
咳のピークが過ぎていない場合は、強い咳が特徴的な感染症を疑います。
具体的には、マイコプラズマ、肺炎クラミジア、百日咳などです。
前二者は胸部Ｘ線が異常になることも多いですが、百日咳はＸ線は正常のことが多いです。
これらの場合は、マクロライド系といわれる抗菌薬が必要です。
あと、咳エチケットも重要です。
１週間くらいつづく咳は感染性のことが多いので、他人に移さないようにする配慮が重要です。
具体的には、咳をしている人はマスクをしましょう。
また、咳をしている人を見たら、２ｍ以内に近づかないようにしましょう。
【本日のポイント】
・咳が出てすぐに医療機関を受診しても「風邪」と診断されることが多い。
・数日間は市販薬で様子をみて、治まらなかったら受診するようにすると効率がよい。
（初診は待ち時間が長く、しかも３分診療になることも）
・胸部Ｘ線は、治療を要する重大な疾患を否定するために必要である。
・１週間程度の咳は感染性のことが多く、咳エチケットが重要である。
【咳その２】
今回は （２）精密検査をしなければいけないが、緊急性はないもの について考えていきます。
通常、感冒による咳は１週間から１０日程度でおちつきます。
３週間以上咳がつづく場合、遷延性咳嗽、と言います。
８週間以上になると、慢性咳嗽、と言います。
遷延性咳嗽や慢性咳嗽になると、原因は「非」感染性のことが多くなってきます。
この原因として、よくあるものとしては
（Ａ）副鼻腔気管支症候群
（Ｂ）慢性気管支炎
（Ｃ）咳喘息
（Ｄ）アトピー咳嗽
（Ｅ）胃食道逆流症
（Ｆ）感染後咳嗽
（Ｇ）薬剤性咳嗽といった感じです。
このうち、（Ａ）（Ｂ）とそれ以外では違いがあります。それは、痰のあるなしです。
痰を出すために咳をしていたり、咳をするたびに痰が出る場合、（Ａ）（Ｂ）を疑います。
（Ａ）副鼻腔気管支症候群は、副鼻腔炎、いわゆる蓄膿症がある方です。
鼻汁はのどに垂れ込んで痰となって喀出され、その際に咳をすることになります。
これを「後鼻漏」といいます。
（Ｂ）の慢性気管支炎は、基本的に喫煙により痰が多くなった状態で、年中、咳や痰をしていることがほとんどです。
【本日のポイント】
・３週間以上つづく咳は遷延性咳嗽、８週間以上になると慢性咳嗽という。
・遷延性咳嗽の原因は、非感染性のことが多い。
・遷延性咳嗽で痰を伴うものは、副鼻腔気管支症候群、慢性気管支炎である。
【咳その３】
今回は（Ｃ）咳喘息について書きます。
慢性咳嗽でもっとも原因として多いのは咳喘息です。
咳喘息と喘息の違いですが、
咳喘息は、咳がメインの喘息の一種、と思ってもらうといいです。
痰はほとんどでません。
喘息は「ゼーゼー、ヒューヒュー」という喘鳴が聴診器で、
場合によっては聴診器がなくても聞こえますが、
咳喘息は、咳は出ますが喘鳴がないのが特徴です。
喘息と同様、気管支拡張薬で症状が楽になります。
８週間（３週間）以上咳がつづき咳喘息を疑う場合、
気管支拡張薬を処方して症状が楽になったら臨床的に咳喘息と診断します。
検査では好酸球（アレルギーに関連する白血球の一種）が増加していることが多く、
気管支の好酸球性炎症を反映するとされるFeNO(呼気一酸化窒素）も増加します。
気道の過敏性は亢進しており、ちょっとした刺激（乾燥、温度の変化など）でも咳がでます。
治療薬は喘息といっしょで、ＩＣＳ（吸入ステロイド）です。
ＩＣＳで効果がないこともあり、アレルギーを抑える薬（抗トロンボキサン薬など）が
非常によく効くこともあります。
ＩＣＳやその他の治療で症状が改善してもすぐに治療をやめるのではなく、
３－６か月は治療をつづけた方がよいです。
将来的に３０－４０％程度が真の喘息に移行するといわれています。
【本日のポイント】
・慢性の咳で一番多いのは咳喘息である。痰はほとんどない。
・咳喘息は気管支拡張薬で症状が改善する。
・治療はＩＣＳである。３０－４０％が真の喘息に移行する。
【咳その４】
今回は（Ｄ）アトピー咳嗽について書きます。
アトピー性皮膚炎はよくある病気でご存知の方も多いでしょう。
アレルギーに関連した病態で、首や肘などにかきむしった痕があります。
これに似たようなことが気道で起こっているのが、アトピー咳嗽ということになります。
咳を起こす受容体の感受性が亢進しています。
つまり、エアコン、タバコの煙、会話、運動、精神的緊張など、普通の人なら問題にならないような
ちょっとした刺激で咳を起こしてしまうのです。
アトピー性素因をもった中年女性に多いとされます。
のどの違和感（むずがゆいような感じ）を伴います。痰はほとんどでません。
喘息と違って、ゼイゼイ、ヒューヒューという喘鳴は伴いません。
咳喘息と似たような感じですが、気管支拡張薬は無効です。
ヒスタミンＨ１受容体拮抗薬（花粉症の薬）が有効です。
効果が不十分な時には吸入ステロイド（ＩＣＳ）を追加します。
アトピー咳嗽の予後は良好で、喘息に移行したりしないといわれています。
【今回のポイント】
・アトピー咳嗽は、アトピー素因のある中年女性に多い。
・のどのむずがゆい感じがあり、痰はほとんどでない。
・咳喘息と異なり、気管支拡張薬は無効である。
・治療はヒスタミンＨ１受容体拮抗薬（花粉症の薬）である。
【咳その５】
今回は（Ｅ）胃食道逆流症(GERD)について書きます。
胃液や胃内容物が胃から食道に逆流することをGERDといいます。
GERDで咳を起こすことがあります。
GERDによる咳は２つの機序が考えられています。
一つは胃液逆流により、下部食道の迷走神経の受容体が刺激されて起こる反射性の咳。
もう一つは逆流内容が上部食道から咽頭や下気道に達することで直接刺激されて起こる咳。
特に後者の場合、食道裂孔ヘルニアなど、食道下部の食道括約筋（食道を縮める筋肉）がゆるんで
いることが原因のことが多いです。
この場合、咳は夜間や横になったときにひどく、胸やけ、げっぷなどの食道症状を伴うことが多いです。
胃カメラは食道粘膜に異常（びらん）があることが確認でき、GERDの確定診断になりますが、
胃カメラで食道粘膜に異常がなくても、食道のpHが低い（胃酸の逆流がある）こともありますから注意が必要です。
胸やけ、げっぷ、嗄れ声などは、慢性の咳の原因としてGERDの関与を疑うサインです。
会話、起床、食事で咳が悪化し、咳払いも過半数に認められます。
通常の咳止めでも咳がつづく場合、GERDの関与を考える必要があります。
この場合、胃酸を抑える薬（プロトンポンプ阻害薬）が「咳止めの薬」ということになります。
【今回のポイント】
・GERDによって慢性に咳がつづくことがある。
・胸やけ、げっぷ、嗄れ声などがある場合はGERDの関与を疑う。
・GERDによる咳は会話、起床、食事で悪化し、咳払いも過半数に認められる。
・治療は胃酸を抑える薬である。
【咳その６】
今回は（Ｆ）感染後咳嗽について書きます。
呼吸器感染症の後で、しばらく咳が止まりにくい人がいます。
胸部Ｘ線を撮影しても異常がなく、徐々に咳は治まってくるのが普通です。
呼吸器感染症の際に咳がでても、比較的早くようなる人としばらく咳が残る人がいます。
基本的には除外診断になりますが、
感染初期に比べて診察時には咳が改善していることがポイントです。
慢性の咳の１１－２５％程度が感染後咳嗽と言われています。
治療は基本的に対症療法、つまり一般的な咳止めでよいと思います。
リン酸コデインや、ヒスタミンＨ１受容体拮抗薬（花粉症の薬）、抗コリン薬、麦門冬湯などが使われます。
【咳その７】
今回は（Ｇ）薬剤性咳嗽について書きます。
高血圧や心不全の薬でＡＣＥ阻害薬という種類の薬があります。
ＡＣＥは、アンジオテンシン変換酵素のことです。
具体的には、カプトプリル、エナラプリル、アラセプリル、デラプリル、シラザプリル、リシノプリル、ベナゼプリル、
イミダプリル、テモカプリル、キナプリル、トランドプリル、ぺリンドプリル などです（すべて一般名で表示）。
ＡＣＥ阻害薬の有名に副作用に、乾性咳嗽（痰のでない咳）があります。
頻度は５－３５％程度とされます。
ＡＣＥ阻害薬による咳嗽の機序としては、
ブラジキニン、サブスタンスＰといった咳を誘発する物質がＡＣＥで分解されるため、
ＡＣＥ阻害薬を服用することでこれらの分解が阻害され、
上気道に蓄積して咳が誘発される、ようです。
ＡＣＥ阻害薬を服用してすぐに出ることもありますが、数か月たってから咳がでることもあります。
ＡＣＥ阻害薬を服用中に痰の出ない咳が出るようになったら、
ＡＣＥ阻害薬による薬剤性咳嗽の可能性を考え、ＡＣＥ阻害薬を中止してみるといいでしょう。
主治医の先生に相談してみてください（自分の判断で中止しないようにしてください）。
【咳その８】
今回から（３）すぐに対処しなければならないもの、を書いていきます。
緊急性を要する咳とは、「放っておくと命にかかわる」と言い換えてもいいかもしれません。
咳をする際には普段使わない筋肉を使いますから、あまり咳がひどく、長期間つづくようなら、
体力を失って消耗することになります。
代表的なのは、百日咳による咳ということになります。
咳をするたびに胸が痛む、という症状があるようなら、肋骨骨折している（あるいはヒビが入っている）可能性があります。
１回の咳で肋骨や胸の筋肉にかかる負担は大きくはないですが、何百回、何千回、何万回とくりかえされることで
肋骨が折れたりヒビが入ったりすることも時にあるわけです。
このような咳は止めてあげないと患者さんが消耗してしまいます。
咳止めとしては中枢性（脳に効く）の咳止めを出します。
リン酸コデインが代表的薬剤です。便秘に注意が必要です。
よっぽどひどい咳の場合は、医療用麻薬であるモルヒネが効くこともあります（保険診療では適応がありません）。
ちなみに、このような場合の肋骨骨折の実際の治療は、「経過観察」です。
肋骨は内側から肺で固定されており、ヒビが入る程度の骨折はバストバンドで体の外側を軽く固定して、
あとは自然にくっつくのを待つしかありません。
痛みがひどいようなら、痛み止めを頓用で処方することになります。
今回のまとめです。
・ひどい咳が長期間つづくと患者さんが消耗してしまうので、強い咳止めを出す。
・リン酸コデインが代表的薬剤である。便秘に注意。
・咳が長期間つづくと肋骨骨折することがあるが、治療は対症療法である。
【咳その９】
今回は（３）すぐに対処しなければならないもの、の続きです。
緊急性を要する咳として、「窒息のおそれがある咳」があります。
窒息すると１０分程度で死亡してしまいます。
ですので、「ただちに」処置が必要になります。
この場合、処置としては「原因に対する対処」です。
窒息しかけているために、結果として咳がでているので、
咳に対する対処は（少なくとも緊急時には）不要です。
窒息の原因となるものですが、
１）異物
２）粘っこい痰
３）血液（喀血） が代表的です。
１）異物についてですが、子供ではビー玉とかボタン電池とか飴とかさまざまです。
お年寄りに多いのが、食物（特にお餅）です。
異物が気道に詰まっている場合は、一刻を争います（特にお餅）
口を開けさせて異物が見えるような場合はかき出します（歯でかまれないように注意）。
見えないような場合は、まずはハイムリッヒ法をためしてください。
背中に回って後ろから両腕で抱きかかえるようにし、みぞおちのあたりをぐっと圧迫します。
具体的なやり方はネットの検索で探してください。
並行して救急車も呼びましょう。
子供の誤嚥（ビー玉とかボタン電池とか飴とか）は、緊急性があるものの家庭では対処できません。
気道を塞いでいなければものすごく急ぐ必要はありません（気道が完全に閉塞していなければ大丈夫）。
救急外来を受診してＸ線やＣＴで原因物質を確認し、気管支鏡などで除去してもらいましょう。
なお、異物ではないですが、扁桃腺がすごく腫れて気道を塞いでしまうことがあります。
そうなる前に呼吸困難の症状がでてくるはずなので、早めに救急外来を受診してください。
ほっておくと、喉頭蓋炎となって気道が完全に閉塞してしまう可能性があります。
扁桃腺が腫れやすい人は要注意です。
２）の粘っこい痰の場合は、もともと喘息の人に多いです。
喘息発作のような「ゼーゼー、ヒューヒュー」する音が聞こえます。
この場合も救急外来を受診して、喘息に対する治療をしてもらいましょう。
３）の血液（喀血）はやっかいです。できるだけ早く救急外来を受診（重症なら救急車）して
喀血を止めてもらう必要があります。
通常は気管支鏡から止血剤を投与することになりますが、効果がない場合は
気管支動脈を詰める（塞栓）すると喀血が止まる確率が高いです。
なお、血痰（痰にうっすら血が混じる程度）は緊急性はありません。次の日の呼吸器外来を受診してください。
喀血（血液そのものを吐く）し、呼吸が苦しい場合に緊急性があります。
喀血の原因として、結核、アスペルギルス（カビ）、肺がんのこともありますので、
自分のかかっている病気があれば申告してもらうと診断が早くなります。
今回のまとめです。
・窒息の恐れがある咳には緊急処置を要する。
・咳への対処ではなく、原因をとりのぞくのが先決である。
【咳その１０】
今回は、（３）すぐに対処しなければならないもの、として結核を取り上げます。
結核は日本では、まだまだ根絶しておらず、毎年発生しています。
2015年の新規登録結核患者は18820名でした(http://www.jata.or.jp/rit/ekigaku/info/kaisetu/)。
人口１０万人あたり14.4人で、まだまだ中蔓延国という感じです。
感染症は、病原微生物を吸い込むことで感染が拡大します。
通常は、飛沫感染（病原体に水分の付着したもの。直径５μm以上の水滴のもの）です。
１－２メートル以内で落下するので、それ以上離れていると感染しません。
代表的なのはインフルエンザです。
しぶきを飛ばさないようにするのが予防の基本になりますので、
普通のマスクをしていると他人に感染させないと考えられます。
対して、結核菌は飛沫核感染（空気感染）です。
飛沫から水分が抜け落ちた粒子で、水分がないのでふわふわと遠くまで飛んで行くことができ、
なかなか落下しません。ほかに麻疹や水痘ウイルスも空気感染です。
感染防御の面でも特別の配慮が必要です。
・できるだけ、頻回に換気をすること。
・患者さんには飛沫をできるだけ出さないように普通のマスクをしてもらうこと。
・接する人は、Ｎ９５マスク（小さな微粒子をも吸い込まない特殊なマスク、１５分くらいで息苦しくなる）をしてもらうこと。
ただしこれらの対応は、結核と診断がついてからできるものです。
結核に特徴的な症状はなく、
咳、痰（時に血痰）、微熱、食欲不振、などです。
このため、結核を早期に診断して感染拡大を防ぐためには、
上記のような症状のある人は、早めにマスクをして医療機関を受診することが重要です（咳エチケット）。
家族や職場、友達で結核と診断された人がいるとか、健診のＸ線で結核の疑いを指摘されたとかの場合は
結核の可能性が高くなりますので、まずは電話で医療機関に相談することをお勧めします。
今回のまとめです。
・結核は日本でまだまだ発生しており、早期診断が望まれる。
・結核に限らず、咳で受診する際にはマスクをする（咳エチケット）。
・周りに結核の人がいて自分も咳が出る場合は、まずはその状況を医療機関に電話で相談すること。